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陳澤霖 褚玄仁 導讀： 研究《傷寒論》或者張仲景的學術思想，需要將對中醫的認知、診斷方法和治療思路都放回到仲景的時代和他自己的角度。本文便是從仲景的角度探討了他的「舌診」內容，特此推送，以饗讀者。 ... 一、仲景舌診的內容 《傷寒論》與《金匱要略》中關於舌診的記載，共有三十條，除重複外，實有二十四條。其中以《傷寒論》的「太陽病」篇，「陽明病」篇的內容較多。 仲景舌診可以歸納為舌質、舌苔、舌味覺三類，與《內經》是一致的。但從病理舌象而言，無論質與量兩方面較《內經》均有顯著提高，而且「舌胎」一詞，也為仲景所首創。 張石頑在《傷寒緒論》中云：「舌胎之名，始於長沙，以其邪氣傳里，如有所懷，故謂之胎。」 後人把舌胎（今寫成舌苔）二字，發展為舌上苔垢的統稱，遂成為一個專門名詞。 仲景舌診運用的範圍遠較《內經》為廣泛。《傷寒論》六經中就有四經涉及舌診；在內傷雜病方面，四十多種病種中有七種疾病運用過舌診來辨證，而且其中有一定的規律可尋。 他在診察三陽病及六腑疾病中，重點在於察舌苔的變化；而在三陰病及五臟病變中，則特別注意觀察舌質的形態。 病在三陽、六腑都多屬外邪所中，其病在表，正氣未衰，故實證、熱證居多，邪盛正實，邪正相爭，每易摶聚而成苔； 病在三陰、五臟者，每緣內因為病，其病在里，故虛證、寒證居多，易致舌質的變化。 二、仲景舌診的運用規律 仲景舌診的特點是處處貫穿著「觀其脈證，知犯何逆，隨證治之」的「辨證論治」原則。 同一疾病，可見數種不同的舌象；同一舌象，又可在多種不同的疾病中出現。其病機也是同中有異，異中有同，所以仲景常抓住舌象來進行辨證。 但仲景運用舌診並不是孤立對待的，他在辨證時很注意四診合參，而運用於臨床辨證論治，包括審察病因，闡述病機，確定治則，推斷預後轉歸等。 1. 審察病因 《金匱·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病》云：「病人胸滿，唇痿舌青，口燥，但欲嗽水不欲咽，無寒熱，脈微大來遲，腹不滿，其人言我滿，為有瘀血」。 本條首先提出「唇痿舌青」，並是以這一見癥為主來診斷瘀血病因的。 因唇舌為血華之處，血脈瘀滯故舌青。後人有謂舌紫為瘀血，不知青為紫之漸，譬如局部鬱血，初則每現青色，郁久則成紫瘀。故仲景以舌青為瘀血，乃是見微知著的診斷。 2. 闡述病機 《金匱·中風歷節病》第2條云：「絡脈空虛，賊邪不瀉，或左或右，邪氣反緩，正氣即急，正氣引邪，喎僻不遂，邪在於絡，肌膚不仁，邪在於經，即重不勝，邪入於府，即不識人，邪入於藏，舌即難言，口吐涎。」 賊風入髒，則髒氣厥而不能至舌本，致「舌即難言」。所謂「舌即難言」，即舌體轉動不靈，不能言語之意，系中風重證；其輕淺者，則表現為舌雖歪斜，但能言語，至多是言語不清而已。 這一舌象，是中風病人的特徵，《內經》中已有記載，但《內經》僅以此鑑別病之輕重，預測其轉歸（痊癒日期），而仲景卻用來分析病機（邪在經絡，還是邪在臟腑），以指導臨床施治，這是仲景舌診的特色。 《金匱·痙濕暍病》云：「濕家，其人但頭汗出，背強，欲得被復向火，若下之早則噦，胸滿，小便不利，舌上如胎者，以丹田有熱，胸中有寒，渴欲得水而不能飲，口燥煩也」。 濕家誤下，陽氣反陷於下（丹田有熱），寒濕仍聚於上（胸中有寒），而致舌上見白滑潤澤的「胎」，這是濕盛的表現，所以渴欲飲水而不能飲。 《傷寒·少陽病》（236條）云：「少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。」少陽為膽府，膽病則口苦。 3. 確定治療原則 《傷寒·陽明病》（230條）云：「陽明病，脅下鞭滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。」 本病因有不大便，故列於「陽明病」，實際當是少陽陽明合病，不大便是陽明見癥；脅下鞭滿則屬少陽。 「嘔」雖為少陽兼癥之一，但陽明病亦有兼嘔癥的，如《傷寒論》185條和243條所論即是實例。 根據這些見癥，照例應陽明少陽同治，似可選用大柴胡湯等方。可是仲景未用同治方法，而單用小柴胡湯從少陽施治。 這是因為邪偏於半表半里，其辨證關鍵是舌苔白，如果舌苔黃糙乏津，則燥屎內結，里證為多，那麼小柴胡湯就不能解決問題了。 由此可見，仲景診治疾病在癥狀夾雜，病情疑似之時，很注意舌苔這一診斷的關鍵，故能收到「澉然汗出而解」的效果。 仲景憑舌論治，有三種規律可循： 第一種：如《傷寒·陽明病》（221條）云：「陽明病，……咽燥口苦，……舌上胎者，梔子豉湯主之。」 接著他又指出（222條）：「若渴欲飲水，口乾舌燥者，白虎加人參湯主之」。 同為陽明經癥，因舌苔有異，所以立法用藥也就不同。 咽燥口苦而兼白苔，為熱邪留擾胸膈之證，當以梔子豉湯清熱；而口乾舌燥則是熱盛，陽明津液受傷的表現，所以要用白虎人參湯清熱生津。 第二種：如《金匱·腹滿寒疝宿食病》云：「病者腹滿，……舌黃未下者，下之黃自去。」 臨床上，如見腹硬滿，胃家實之主證，不論是雜病或傷寒，若見舌上苔黃者，均可運用下法治療。蓋其病雖異，病機則同，故治法亦相一致。 第三種：如《傷寒·太陽病》（137條）云：「太陽病，重發汗而復下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至少腹鞭滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。」 同篇（168條）云：「傷寒若吐若下後，七八日不解，熱結在里，表里俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。」 又《金匱·痰飲咳嗽病》云：「腹滿，口乾舌燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之。」 三者舌象雖同，治法互異，但其基本精神則均屬「治病求本」。 蓋白虎人參湯證系熱盛傷津，故大渴引飲，自當以清熱生津為首務；己椒藶黃丸證則系氣不化津，非津液之耗竭，而實為水氣之過盛，故無渴飲見證，非溫下逐水不為功。兩者之舌象，一真一假，鑑別要點，就在渴與不渴。 至於大陷胸湯一證，則介乎二者之間，既有胃津已傷，熱邪內舍的一面，故亦有口渴見證；但又有停飲內結的一面，故渴飲不甚，與欲得水數升，舌干不渴均有不同。用滌熱逐飲之法，可謂恰對病機。 憑舌論治，仲景十分審慎。如指出舌黃需在未下的情況下才可議下，就是明顯的例子。 此外仲景也常提出某病見某種舌象不宜用某法治療的告誡，並且還告訴我們用藥不當可導致舌的變化。這是仲景憑舌論治的另一方面。 例如《傷寒·太陽病》（130條）云：「髒結無陽癥，不往來寒熱，……舌上胎滑者，不可攻也。」 《傷寒·厥陰病》（335條）云：「傷寒一二日至四五日，厥者必發熱，前熱者後必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微。厥應下之，而反發汗者，必口傷爛赤。」 髒結為陽氣衰微不振，治療上救陽尚恐不及，若誤投攻下，必致「承氣入胃，陰盛則亡」，故仲景特別提出不可攻下之禁忌。 厥證有寒厥與熱厥之分，寒厥不可下，熱厥而有腑實證者則應下。前熱後厥，是為熱厥之明證，反發其汗則傷津化燥，里熱益甚，因致口舌糜爛色赤。這種經驗教訓，值得我們臨床上注意。 4. 判斷預後 依據舌象以判斷預後的吉兇，及疾病的轉歸變化，是仲景舌診的另一特色。 如《傷寒論·太陽病》（129條）云：「髒結，舌上白胎滑者，難治。」這是仲景憑舌以判斷預後之例。 又如《傷寒·辨脈法》云：「脈陰陽俱緊者，口中氣出，唇口乾燥，踡臥足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以來，其人微發熱，手足溫者，此為欲解。或到八日以上，反大發熱者，此為難治。設使惡寒者，必欲嘔也；腹內痛者，必欲利也。」 脈陰陽俱緊為表里客寒，證見口中氣出，唇口乾燥，則是陽盛見證；鼻中涕出，踡臥足冷則是陰盛見證。 正邪相爭，摶聚而見滑苔，滑苔為陽被陰遏之象，故綜合病機屬陰邪偏勝，正陽不足，所以不能妄施攻伐（「勿妄治也」，當指不要濫用汗下之劑）。 到七日以來，其人微發熱則是陰邪漸消，陽氣來復之兆，病退之機也。 但如果接著變為大熱，則為陰極變熱，病邪深入，邪盛正衰的表現，所以說難治。 惡寒是上焦寒氣勝，故預測其必欲作嘔；腹痛是陰凝於下焦，髒寒不能運化，水谷勢必偏滲大腸，故推斷他可能要出現下利證候。 本條是根據舌象結合脈證以判斷預後和疾病轉歸變化的範例。這說明臨床察舌，不僅能推斷病勢的進退，病人的生死存亡，而且也可以測知邪正消長和證候的變化情況，做到「見病知源」，「視別死生」。 註：本文選摘自《 中醫舌診史話 》， 江蘇科學技術 出版社， 1983 年 4 月。本公眾號僅用之進行學術交流，若有侵權請聯繫刪除，轉載請註明出處。 註： 封面圖來源於攝圖網。

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